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QUALITÀ E PROFESSIONE 17
migliore nel caso specifico, cioè che sia l’inter- vento giusto al momento giusto, per la persona giusta, o che intervenire, in un caso specifico, sia meglio di non fare nulla, né se il trattamen- to teoricamente indicato è riconosciuto tale dal paziente. La conoscenza scientifica viene infatti costruita mediante semplificazioni, “steriliz- zando” le variabili individuali e contestuali allo scopo di bilanciarle per ottenerne un’influenza media. I “rumori di fondo” vengono limitati, mentre la pratica clinica si applica su una realtà complessa, fuzzy, nella quale lo sfondo è un ele- mento fondamentale.
Nella review viene inoltre ricordato che, in generale, di un intervento medico si conosco- no maggiormente i vantaggi rispetto ai possi- bili danni. I trial infatti non sono disegnati per studiare gli eventi avversi, sia per la limitatez- za della popolazione campione, sia per la loro breve durata. Per determinare con sufficiente esattezza il profilo di rischio di un intervento, gli esperti di Prescrire consigliano di effettuare una valutazione complessiva di diverse componenti, in particolare i dati dei trial, le conoscenze di farmacologia, i report spontanei, i risultati della farmacovigilanza, gli studi di farmaco epide- miologia. È inoltre indispensabile conoscere le condizioni in grado di aumentare il rischio di eventi avversi, ad esempio le politerapie, i deficit cognitivi, l’insufficienza renale per i farmaci eli- minati per tale via, l’età avanzata, la gravidanza, i problemi di salute presenti o pregressi, le tera- pie presenti o passate, la facilità o la difficoltà di somministrazione di un farmaco, la presenza o meno di familiari in grado di fornire assisten- za. I tentativi di combinare i dati sull’efficacia di un intervento con i possibili danni mediante modelli matematici, per rendere la valutazione esplicita e il processo decisionale riproducibile, non hanno peraltro convinto. Forniscono infat- ti spesso l’illusione di scientificità, precisione e irrefutabilità di un processo che è ontologica- mente di natura qualitativa e almeno parzial- mente soggettivo. Lo stesso termine “rapporto” rischio-beneficio non viene pertanto ritenuto pertinente dagli esperti in quanto parametro di natura matematica o scientifica. Viene rite-
nuta preferibile la parola bilancio, che rimanda alla valutazione, al “peso” dei vantaggi e degli svantaggi di una decisione. In effetti, nella pra- tica quotidiana, il medico di medicina generale si deve basare anche su fattori non clinici, con- frontarsi con le numerose variabili individuali che possono condizionare le scelte, ad esempio la percezione del desiderio talvolta non dichia- rato ma implicito del paziente di assumere un farmaco. Si tratta di passare dall’efficacia teo- rica all’effettività, dai dati oggettivi, preliminari e probabili, ai giudizi soggettivi, condivisi con l’assistito. La cura, “ideale” secondo i dati di let- teratura, deve essere giudicata fattibile in quel determinato contesto, le prove pesate su una diversa bilancia, con una taratura differente. Ecco perché è sicuramente condivisibile il termi- ne bilancio nella valutazione dei benefici e dei danni di un intervento.
Per evitare che i sanitari proiettino le loro preferenze e valori e decidano al posto dei pa- zienti è importante che questi siano informati in modo chiaro ed esaustivo in modo da po- ter condividere le scelte. Gli autori della review propongono alcuni punti di discussione: spie- gare la natura del problema, le sue possibi- li conseguenze; analizzare con il paziente gli obiettivi per lui rilevanti, anche quelli non me- dici; presentare le varie opzioni, anche quelle di non intervento; descrivere le possibili conse- guenze degli interventi, vantaggi e svantaggi, spiegando natura, intensità, decorso, aree di incertezza; indicare come massimizzare i be- nefici e minimizzare i pericoli; esplorare con il paziente quanto importanti siano per lui tutte le conseguenze descritte.
La percezione del paziente del bilancio dan- no-beneficio è inoltre dinamica, variabile nei diversi individui e nello stesso nel corso della vita, a causa del trascorrere degli anni, dell’in- sorgenza di malattie o per cambiamenti di valori e priorità. È quindi fondamentale una periodica rivalutazione che tenga conto del pensiero del paziente, oltre che dei nuovi risultati della ricer- ca scientifica. TM
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Toscana Medica 9|2015