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54 RICERCA E CLINICA
gamma di diete-formula specifiche per le sva- riate patologie che rendono necessaria una nutrizione enterale, non esiste attualmente in commercio una miscela bene identificabile in grado di rispondere alle complesse esigenze metabolico-nutrizionali dei pazienti affetti da SLA.
La scelta del nutrizionista cade generalmen- te sulle miscele polimeriche standard, eventual- mente arricchite con fibre solubili e insolubili e frutto-oligosaccaridi nei casi molto frequenti in cui il paziente lamenti stipsi; si tratta di die- te che, comunque, non sono sempre del tutto adeguate alle complesse esigenze metaboliche di alcuni pazienti, in quanto permettono di mo- dulare solo gli apporti di carboidrati, proteine, lipidi e, in parte, di micronutrienti.
In linea generale una dieta-formula enterale SLA-specifica dovrebbe essere caratterizzata da un’elevata densità calorica per fare fronte all’ipermetabolismo senza dovere incrementare eccessivamente i volumi somministrati, un ele- vato contenuto di lipidi e un ridotto con- tenuto di carboidrati allo scopo di ridurre la produzione di CO2, un adeguato rapporto omega6/omega3 (non superiore a 2:1) per limitare lo stato infiammatorio sistemico, un apporto di ferro giornaliero adattato alla frequente condizione di iperferritinemia che caratterizza questi pazienti, un elevato conte- nuto in antiossidanti.
L’unica miscela attualmente disponibile avente composizione in parte simile a quel- la precedentemente citata, è quella utilizzata nell’insufficienza respiratoria acuta che con- tiene composti ad azione antiossidante, come le vitamine C ed E e l’acido gamma-linolenico (GLA) ed eicosapentaenoico (EPA), ed è carat- terizzata da un elevato contenuto in energia da lipidi. Una miscela di questo tipo potrebbe teoricamente migliorare la funzionalità respira- toria, ritardando così il ricorso alla ventilazione assistita, e rallentare la progressione della ma- lattia limitando il danno neuronale attraverso la riduzione dello stress ossidativo.
Si tratta comunque di una dieta sbilanciata negli apporti in macronutrienti, che, in una nu- trizione enterale di lunga durata, può causare effetti collaterali a livello gastroenterico difficil- mente tollerabili
Peraltro, anche se a livello sperimentale, in modelli murini transgenici, è stata evidenziata l’azione benefica di una dieta ricca di grassi sui parametri evolutivi della malattia, molti dub- bi permangono sugli effetti di una miscela di questo tipo sui pazienti-SLA che sono anche particolarmente a rischio per “sindrome meta- bolica”.
Prospettive future del supporto metabolico-nutrizionale
Una delle ipotesi patogenetiche più accredi- tate per la SLA riguarda l’accumulo extracellula- re di glutammato a livello dello spazio sinaptico e il conseguente fenomeno dell’“eccitotossicità neuronale”; considerato che studi recenti han- no dimostrato che il glutammato assunto con la dieta sembrerebbe correlato positivamente con il rischio di SLA, una nota di cautela va po- sta sulla quantità assunta attraverso l’alimen- tazione naturale o somministrata in corso di nutrizione artificiale.
A questo riguardo ulteriori studi sono stati impostati per comprendere se un’eccessiva as- sunzione di questo aminoacido possa interferi- re anche con la terapia farmacologica e con la velocità di progressione della malattia.
La teoria della disfunzione mitocondriale, ri- scontrata non solo nel sistema nervoso, ma an- che nel fegato, linfociti e muscoli dei pazienti, ha offerto interessanti spunti per un intervento metabolico-nutrizionale mirato basato sulla som- ministrazione di creatina, una sorta di navicella intracellulare che fungerebbe da carrier energe- tico tra i mitocondri e i siti di consumo energe- tico; questa integrazione nutrizionale è risultata efficace nel migliorare la funzione muscolare e lasopravvivenzanelmodellomurino,manonha apportato benefici evidenti nei pazienti-SLA.
Un altro promettente filone di ricerca parte dalle esperienze condotte su topi transgenici sottoposti a dieta chetogenica mediante infu- sione di una miscela contenente il 60% di gras- si, il 20% di carboidrati e il 20% di proteine; i corpi chetonici generati sono risultati in grado di correggere i deficit mitocondriali, favorendo la respirazione mitocondriale e la produzione di ATP. I topi così trattati hanno una perdita mol- to limitata di motoneuroni della corda spinale lombare, conservano la performance motoria, e presentano anche un incremento ponderale nella fase presintomatica della malattia e un calo molto più lento nelle fasi più avanzate.
In conclusione, considerato che per la SLA molte ipotesi patogenetiche vengono ricondot- te ad alterazioni metaboliche ben definite, è opportuno che la ricerca clinica e sperimentale si orientino verso lo studio di protocolli nutri- zionali specifici.
La speranza è che le evidenze scientifiche ottenute sul modello animale possano presto tradursi in studi multicentrici controllati sull’uo- mo che portino a protocolli nutrizionali in gra- do di migliorare la qualità di vita dei pazienti e di rallentare l’evoluzione della malattia, incre- mentando al contempo la risposta alle poche terapie farmacologiche disponibili. TM
Info: sebastiano.giallongo@asf.toscana.it
Toscana Medica 9|2015