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OPINIONI A CONFRONTO 7
Teresa Giani
genetiche. Ciononostante, l’importanza dell’esa- me genetico come conferma alla diagnosi resta un valido sussidio. Esso permette, tra l’altro, di meglio identificare la probabilità con cui la patologia può essere trasmessa alla prole, anche quando la sinto- matologia non è ancora emersa o, come avviene in alcuni casi, emerge in maniera subdola.
MATUCCI CERINIC – L’importanza del fattore genetico è ben rappresentata dal caso della febbre mediterranea familiare che si tramanda di padre in figlio, soprattutto per quanto riguarda certe linee provenienti dall’area asiatica (Turchia ed Armenia in particolare) che con le migrazioni si sono estese in vaste aree dell’Europa centrale.
Come diceva giustamente il prof. Galeazzi la clinica riveste ancora oggi una importanza fonda- mentale in queste situazioni la cui diagnosi viene per lo più raggiunta con ritardi di tempo notevo- lissimi e la conseguente comparsa di complicazioni anche molto gravi quali ad esempio l’amiloidosi.
MOSCA – Anche se la precocità della diagnosi è senza dubbio fattore di importanza capitale, è al- trettanto vero che non tutto si può demandare alla componente genetica, come dimostrano le forme ad esordio tardivo. Tra l’altro la diversa penetranza delle alterazioni genetiche rende oggettivamente ancora più difficile la corretta identificazione clini- ca di molte delle malattie autoinfiammatorie che, voglio anche io sottolineare, devono essere tenute ben distinte da quelle autoimmuni.
LOMBARDI – Considerando che alcune malattie autoinfiammatorie sono autosomiche dominanti ed altre autosomiche recessive, che quelle domi- nanti hanno certamente un gene che si manifesta anche in eterozigosi, mentre nelle forme recessive è necessario avere una doppia eterozigosi, è ovvio che la loro corretta identificazione genetica può ancora oggi risultare di non facilissimo raggiun- gimento.
DE FEO – Negli ultimi anni i pediatri sono anda- ti progressivamente ad interessarsi sempre di più delle febbri periodiche, essendo con relativa fre- quenza riscontrate nella pratica clinica di tutti i giorni. Io penso che l’aumento delle conoscenze in
questo settore debba necessariamente coinvolgere anche i pediatri, soprattutto quelli di libera scelta i quali, in virtù del rapporto privilegiato che li lega ai pazienti ed alle loro famiglie, hanno occasione di seguire nel tempo l’evoluzione di questi episo- di febbrili, raccogliendo di volta in volta anamnesi quanto più esaurienti possibili.
TOSCANA MEDICA – In quali casi di episodi feb- brili si può sospettare una malattia autoinfiamma- toria e come si arriva a questa diagnosi?
GIANI – In campo pediatrico alla diagnosi di feb- bre periodica si arriva per lo più in maniera gra- duale, ad eccezione di quei casi eclatanti che si manifestano già in epoca neonatale. Il primo filtro nel percorso verso la diagnosi viene esercitato in- fatti dal pediatra di famiglia che, opportunamen- te formato su queste tematiche, ha il compito di raccogliere un’anamnesi accurata possibilmente supportata da un diario delle febbri tenuto dalla famiglia, e di tenere sotto controllo l’evoluzione della condizione, sia in occasione delle periodiche visite di controllo che durante le fasi di acuzie per valutare le manifestazioni di accompagnamento alla febbre. In questa fase possono essere utili al- cuni accertamenti di laboratorio da richiedersi in fase di acuzie quali emocromo, indici di flogosi e dosaggio dell’acido mevalonico urinario. Il passo successivo consiste nell’invio del paziente al Cen- tro di riferimento dove sulla base della clinica rela- tiva non solo alla febbre ma anche alle manifesta- zioni di accompagnamento quali quelle cutanee, mucosali, articolari, ecc. potrà essere confermato il sospetto diagnostico e valutato il passaggio all’ul- timo step del percorso ossia l’indagine genetica.
GALEAZZI – Entrando nel campo della patolo- gia dell’adulto, vorrei ricordare che proprio alla Reumatologia di Siena si deve l’identificazione in età adulta delle malattie autoinfiammatorie, la cui insorgenza una volta era relegata esclusivamente all’età pediatrica. Tornando poi alla questione più volte ricordata in precedenza della indagine gene- tica, al fine di sottolineare la complessità dell’in- terpretazione e della correlazione genotipo-feno- tipo nei pazienti con sospetta malattia autoin- fiammatoria vorrei sottolineare che il numero del-
Arrigo Lombardi
Marco Matucci Cerinic
Marta Mosca
5 Pediatra del Sevizio di Reumatologia dell’AOU “Meyer” di Firenze
6 Medico di medicina generale a Firenze
7 Ordinario di Reumatologia dell’Università di Firenze
8 Associato di Reumatologia dell’Università di Pisa
Le febbri periodiche in pediatria rappresentano un problema molto frequente, sia a livello dell’am- bulatorio pediatrico che a livello ospedaliero. Data la forte incidenza di infezioni di comunità in età pediatrica, la difficoltà principale è rappresentata dall’estrapolare tra le popolazioni di bambini sani, con febbri benigne legate alla frequenza di comunità infantili, quella piccola percentuale per cui è invece indicato un approfondimento successivo. I criteri clinici solitamente sono sufficienti per distinguere febbre di origine infettiva da quelle di origine immunologica. Inoltre, tra queste ultime dobbiamo distinguere patologie benigne come la PFAPA (ad auto risoluzione spontanea) da quelle propriamente genetiche. L’identificazione di varianti (polimorfismi o mutazioni) è comunque a volte difficile da valutare, pertanto l’esame genetico può essere utile ma anche confondente. Dal punto di vista pediatrico la buona crescita staturoponderale e la asintomaticità durante gli intervalli liberi depongono certamente a favore di febbri benigne. Nel caso invece di una febbre monogenica vera e propria, sarà fondamentale impostare un programma di follow-up adeguato, volto principalmente ad evitare le complicanze e ad instaurare la terapia appropriata. Questa, con l’avvento dei farmaci biologici (specialmente gli anti-citochine), può certamente migliorare la prognosi e garantire una vita normale ai piccoli pazienti.
Rolando Cimaz
Toscana Medica 9|2015