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8 OPINIONI A CONFRONTO
alcune forme di epilessia.
In molte di queste situazione l’impiego dei
cannabinoidi non è ancora compiutamente in- quadrato, al contrario di quanto invece avviene nella terapia della spasticità della sclerosi multi- pla che utilmente si giova di un prodotto in uso in Europa contenente due fitocannabinoidi in rapporto 1 a 1, THC e cannabidiolo, in grado di valorizzare soprattutto gli effetti antispastici della terapia con riduzione sensibile dell’effetto psicoattivo del THC.
Da non dimenticare inoltre i risultati degli studi di sicurezza di questo prodotto che han- no dimostrato una mancanza di assuefazione e di dipendenza associata alla non comparsa di sindromi astinenziali al momento della sospen- sione dell’assunzione.
TOSCANA MEDICA – Rimaniamo su un piano estremamente pratico. Il medico non specialista che prescrive genericamente la cannabis, cosa propone ai propri pazienti, la sostanza che dà abuso oppure quella “curativa”? La differenza è solo quantitativa oppure anche qualitativa?
LAGHI PASINI – Siamo qui di fronte ad una questione di importanza fondamentale. Occor- re innanzi tutto definire se stiamo parlando di preparati magistrali a base di inflorescenze di cannabis oppure di prodotti di derivazione in- dustriale. Nei preparati industriali attualmente in commercio, come abbiamo sentito, esiste un rapporto ben definito tra i due principi attivi, il delta-9 tetraidrocannabinolo ed il cannabidio- lo. Le preparazioni magistrali da inflorescenze della Cannabis Sativa, rispetto ad una prepara- zione farmaceutica standardizzata, presentano una serie di differenze, da cui possono emer- gere potenziali problematiche di impiego clini- co, conseguenti alla variabilità nelle estrazioni, nella stabilizzazione del o dei principi attivi lipo- solubili. A ciò si possono aggiungere problemi inerenti la dubbia o scarsa biodisponibilità dei principi attivi presenti nella tisana.
La pianta della cannabis ed i suoi derivati contengono molte sostanze attive (psicoatti- ve), presenti in rapporti percentuali variabili e non costanti nel tempo. Quindi, allorché si fa riferimento ad una posologia espressa in mil- ligrammi di THC, si deve tener presente che il fitocomplesso comprende anche altri principi attivi che possono influenzare l’effetto farma- cologico complessivo. L’impiego dunque di derivati della cannabis mediante preparazioni galeniche (magistrali) può essere caratterizzata da una discreta variabilità di effetti e di risposta. Le infiorescenze che vengono utilizzate per le preparazioni magistrali contengono per lo più concentrazioni molto basse di cannabidiolo, a differenza di quanto si ha nel Sativex® (rapporto THC/cannabidiolo intorno a 1/1); dal momento
che il cannabidiolo svolge una attività farma- cologica sostanzialmente di protezione rispetto agli effetti psicoattivi del THC, le due prepara- zioni, farmaceutica e galenica, sono diverse. In linea di massima, considerando che l’efficacia clinica di questi prodotti è dose dipendente e che sul mercato esistono preparati magistrali con titolazioni diverse, è possibile aspettarsi la comparsa di effetti indesiderati legati alla loro assunzione. Questa situazione può almeno in parte essere superata dal ricorso ai prodotti di origine industriale che garantiscono una perfet- ta omogeneità dei loro componenti.
Non bisogna inoltre dimenticare che man- cano ancora informazioni a lungo termine (3-5 anni per quanto riguarda gli aspetti cognitivi e psicopatologici (e sulla guida).
MEDIATI – Da clinico esperto nell’impiego di farmaci a rischio di abuso, devo riconoscere che nel mio campo di attività da sempre usiamo a scopo curativo le stesse sostanze che vengono in altri ambiti usate a scopo ricreazionale. Nel caso di pazienti con dolore cronico neuropati- co o altre situazioni di dolore cronico è fonda- mentale distinguere tra l’impiego terapeutico di sostanze quali gli oppiodi o i cannabinoidi ed il loro potenziale abuso che può condurre ad un pericoloso stato di dipendenza sia fisica che, soprattutto, psicologica. Queste persone devono pertanto essere seguite con grande at- tenzione e assiduità.
DI MARZO – Il fenomeno della dipendenza si osserva soprattutto con l’uso eccessivo di mari- juana ed è dovuto al THC in essa contenuto. Il THC in verità è un agonista parziale dei recettori CB1 dei cannabinoidi. Proprio per questa sua peculiarità le dosi richieste per dare tolleranza e dipendenza sono così elevate che generalmen- te non si raggiungono mai nei normali schemi di posologia a scopo terapeutico, perché da- rebbero luogo all’insorgenza di importanti ef- fetti collaterali nella maggior parte dei pazienti.
TOSCANA MEDICA – Abbiamo quindi detto che possono esistere differenze notevoli di pre- parazione tra i prodotti di derivazione industria- le e quelli galenici, con tutto quello che può conseguire in termini di efficacia di cura e di insorgenza di eventuali effetti indesiderati. Per amplificare al massimo l’effetto terapeutico, quale è l’importanza del dosaggio da sommi- nistrare?
MEDIATI – Come accade con moltissimi farma- ci, anche nel caso dei cannabinoidi, fondamen- tale appare la titolazione del dosaggio. Gene- ralmente in ambito clinico si inizia sempre con dosaggi molto bassi per evitare la comparsa di effetti collaterali importanti. Bisogna informare
Toscana Medica 8|2015