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OPINIONI A CONFRONTO 9
il paziente che molto probabilmente i risultati inizialmente non saranno molto soddisfacenti. In seguito si titola progressivamente il dosaggio verso l’alto fino a raggiungere un buon equili- brio tra effetti terapeutici ed effetti indesiderati.
DI MARZO – Da quanto detto adesso appa- re chiaro che è indispensabile poter disporre di dispositivi in grado di misurare esattamen- te quanto principio attivo il paziente assume, soprattutto in caso di assunzione gestita diret- tamente dal paziente stesso. Questo significa che il fumo, l’aspirazione e la vaporizzazione assolutamente non garantiscono la riproduci- bilità della corretta assunzione della sostanza.
AMATO – A parte la questione della produ- zione di preparati a base di fitocannabinoidi, industriale o magistrale, credo sia necessario sottolineare anche la selezione dei pazienti ai quali somministrare queste sostanze. Anche nella mia esperienza esistono infatti soggetti a rischio come per esempio i pazienti con distur- bi cognitivi di vario genere o coloro che hanno storie di abuso di alcol o di droghe. In simili casi l’esclusione da questo tipo di terapie mi sembra la scelta più logica.
Per quanto riguarda la titolazione ricordo che questa è prevista dal registro AIFA nel qua- le siamo obbligati ad inserire i pazienti per ra- gioni di farmacovigilanza, con una titolazione protratta nell’arco di tempo di due settimane, seguita poi da una posologia fortemente indivi- dualizzata. Noi usiamo una formulazione spray che richiede all’inizio circa 8 somministrazioni, generalmente ridotte a 6 o 7 nel prosegui- mento dell’iter di cura al fine di raggiungere un buon equilibrio tra l’effetto terapeutico e la comparsa di effetti collaterali di non eccessiva rilevanza clinica.
LAGHI PASINI – Come giustamente è stato detto in precedenza la titolazione dei principi attivi viene eseguita alla perfezione nei prodotti di origine industriale, mentre lo stesso non si può dire per quanto riguarda le preparazioni magistrali. Secondo me è pertanto indispensa- bile che tutti i medici, potenziali prescrittori di questi preparati, siano adeguatamente formati ed informati su questo aspetto. È altresì noto che non tutti i pazienti, come dimostrato negli studi clinici, possono trarre beneficio dal trat- tamento con cannabinoidi, e di questo medici prescrittori e pazienti devono essere ben consa- pevoli, anche e soprattutto in rapporto alla inu- tilità di raggiungere dosaggi elevati, con alto rischio di significativi eventi indesiderati ed in assenza di una efficacia clinica.
TOSCANA MEDICA – In Toscana i medici di medicina generale possono oggi prescrivere
questi preparati magistrali e lo stesso è consen- tito a qualsiasi altro medico che disponga di un ricettario “bianco”. Nella gestione del malato con dolore cronico, nel panorama prescrittivo della nostra Regione, quale è il ruolo della me- dicina generale?
MAURRI – Oggi, grazie alle innovazioni legi- slative, la gestione dei preparati a base di can- nabinoidi è obbiettivamente molto più agevole anche per i medici di medicina generale. Prima, quando era in vigore la legge del 2008 che per- metteva la prescrizione di prodotti industriali contenenti cannabinoidi, le cose erano molto più farraginose. Ricordo una paziente che in seguito ad un problema osseo al bacino aveva sviluppato una grave sintomatologia dolorosa cronica di carattere neuropatico per la quale, dopo numerosi consulti con i colleghi specialisti fisiatri ed ortopedici, eravamo arrivati alla con- clusione che potesse essere indicato il ricorso alla terapia con cannabinoidi. Dopo avere otte- nuto le necessarie autorizzazioni, avere compi- lato numerosi moduli di consenso informato ed avere preparato la paziente, la cura ebbe inizio ma fu sospesa dopo pochissimo tempo a causa della comparsa di effetti collaterali che la signo- ra non era in grado di sopportare.
Oggi come dicevo, grazie alla legge del 2013 che amplia il range di prescrivibilità delle sostanze contenute nella Tabella 2, sezione B (sostanze a base di cannabinolo), le cose sono migliorate anche se in Toscana molta strada deve ancora essere percorsa.
La necessaria, importantissima selezione dei pazienti potenziali beneficiari dei prodotti contenenti cannabinoidi prima citata mi ricorda quello che avveniva nei primi anni Ottanta del secolo scorso con la tossina botulinica per la quale ogni giorno comparivano le indicazioni di cure più diverse.
Concludo con una domanda che mi sembra importante: i farmacisti che dovranno occuparsi dei preparati magistrali contenenti cannabinoi- di saranno davvero preparati in questo senso? D’altra parte la legge è molto precisa quando descrive quello che dovranno fare gli specialisti dell’Istituto Chimico-farmaceutico Militare di Firenze per garantire l’approvvigionamento di questi prodotti su tutto il territorio nazionale.
MEDIATI – In Toscana esiste comunque un documento redatto dal Consiglio Sanitario Regionale che riporta le indicazioni alla prescri- zione dei cannabinoidi che sono essenzialmen- te il dolore cronico, la nausea e il vomito post chemioterapia e la spasticità. Esistono poi altri impieghi “off label” che riguardano la sintoma- tologia dolorosa delle sindromi fibromialgiche, alcune forme di cefalea e altro. Personalmente ritengo che le indicazioni del CSR vadano as-
Toscana Medica 8|2015