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12 OPINIONI A CONFRONTO
ricevevano questo tipo di terapia. La sostanza che ha avuto il massimo picco di distribuzio- ne (addirittura il 7000% dal 2006 al 2014) è stato il colecalciferolo. Per quanto riguarda i costi nel 2006 la Regione Toscana spendeva per la vitamina D ed il calcio circa 4,5 milioni di euro mentre nel 2014 la spesa risulta es- sere pari a oltre 10 milioni di euro, facendo rilevare un incremento di circa il 119%. Nello stesso periodo il costo regionale per i farma- ci antifratturativi si incrementava dal 2006 al 2010 da circa 12.5 milioni di euro a 20 mi- lioni di euro per poi diminuire repentinamen- te fino al 2014 con una spesa annua pari a circa 14 milioni di euro. Una criticità da non trascurare è tuttavia l’aumento significativo del numero delle fratture di femore e delle altre tipicamente associate a condizioni di fragilità ossea che ha praticamente azzerato il piccolo vantaggio legato alla diminuzione di spesa complessiva per vitamina D, calcio e farmaci antifratturativi. Questa situazione in parte è stata causata dall’atteggiamento prescrittivo di molti medici che hanno consi- derato la vitamina D farmaco di elezione per la terapia dell’osteoporosi. Questo scenario è stato confermato dall’analisi specifica di al- cune classi ben definite di soggetti fratturati di femore che ha evidenziato come sempre più soggetti assumono vitamina D in sostitu- zione dei farmaci con specifica azione contro le fratture. Questo conferma quanto detto in precedenza, cioè il fatto che i farmaci anti- fratturativi devono sempre essere accompa- gnati dalla supplementazione con vitamina D. Purtroppo però già nel 2006 solo il 6,2% dei fratturati veniva già trattato entro un anno con questo schema di terapia. Questa percentuale ha raggiunto il picco del 13% nel 2011, scendendo nuovamente all’11% nel 2014.
NUTI – Questi dati confermano un aspetto scientificamente ormai ben conosciuto ed evidentemente ancora in parte ignorato: la vitamina D è in grado di prevenire l’osteopo- rosi ma certamente non di curarla. Tra l’altro è stato ormai chiaramente dimostrato che il calcio e la vitamina D da soli non sono in grado di ridurre significativamente il rischio fratturativo. Per questo il messaggio che de- ve assolutamente passare è che la malattia osteoporotica deve essere trattata solo con farmaci anabolici o antiriassorbitivi.
TOSCANA MEDICA – Il grande aumento in Toscana del consumo di vitamina D prima ricordato però probabilmente non è legato solo agli interventi di prevenzione dell’osteo-
porosi e del rischio fratturativo visto che la vitamina D recentemente viene sempre più spesso impiegato, ad esempio, anche da spe- cialisti diabetologi, endocrinologi e neurologi.
PARRI – L’analisi che abbiamo fatto su frat- turati di femore trattati entro un anno doveva servire proprio a scremare le indicazioni all’im- piego della vitamina D: se avessimo scelto un periodo di tempo più lungo, ad esempio tre anni, era probabile che quei soggetti avessero iniziato questa terapia magari per altri motivi e non per la frattura. Senza poi dimenticare che a questi pazienti viene sempre più spes- so somministrata vitamina D e sempre meno sostanze ad azione antifratturativa. Approfit- to poi per ricordare un documento AIFA del 2014 dal titolo assai significativo “Vitamina D, consumi in ascesa e prescrizioni poco appro- priate”, che potrebbe anche preludere a qual- che intervento di natura restrittiva da parte delle autorità regolatorie.
TOSCANA MEDICA – Riassumiamo alcu- ni punti salienti della discussione. In caso di osteoporosi di una certa gravità la vitamina D deve essere assolutamente impiegata in asso- ciazione ai farmaci antifratturativi. A livello di prevenzione nelle fasce di età più elevata la vitamina D dovrebbe essere somministrata a dosaggi adeguati e secondo schemi posologi- ci il più fisiologici possibili. Ma quando parlia- mo di prevenzione, in realtà cosa cerchiamo di prevenire, visto che l’anziano, osteoporosi a parte, spesso si frattura anche per essere inciampato in un tappeto o per essere caduto a terra a causa di un marciapiedi sconnesso o di una soglia troppo alta?
BRANDI – Partendo dalla considerazione ormai ampiamente dimostrata che la vitami- na D insieme al Calcio in giusti dosaggi è in grado di prevenire le fratture, la prevenzione che veniva adesso ricordata serve essenzial- mente a mantenere un buon livello di regola- zione del metabolismo minerale nei soggetti a rischio: anche se viene impiegata in tante altre situazioni, la vitamina D e gli altri ormo- ni calciotropi servono in primis a questo. Di tutte le altre indicazioni, ancora in assenza di evidenze certe, preferirei si parlasse il meno possibile, per non creare falsi messaggi.
TOSCANA MEDICA – Quale è il ruolo della medicina generale nello scenario che è stato fino ad ora descritto?
GALLI – Credo che il medico di medicina gene- rale, a parte una generica attività di educazione
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