Page 10 - Copia di Vite per la VITA.indd

10 OPINIONI A CONFRONTO
Tornando alla questione dei PDTA voglio ricor- dare che già nel 2002 i reumatologi della Toscana presentarono alla Regione un progetto che oggi si sarebbe chiamato senza dubbio appunto PDTA. In quel documento, per l’epoca all’avanguardia ed addirittura premiato con riconoscimenti in- ternazionali, avevamo già previsto praticamente tutto quanto emerso dalla nostra attuale discus- sione, come ad esempio la codifica della collabo- razione tra medicina di base e specialistica e l’in- dividuazione dei caratteri diagnostici essenziali ad uso dei medici di base. Di questa esperienza oggi purtroppo non è rimasto molto, ad eccezione di episodiche esperienze sparse sul territorio.
Attualmente stiamo lavorando per differen- ziare l’accesso agli ambulatori di reumatologia in base alla patologia, dal momento che la gestione dei malati con lupus è completamente diversa da quella dei soggetti colpiti da AR o sclerodermia.
TOSCANA MEDICA - Parliamo di terapia dell’AR: quale è lo stato dell’arte?
MOSCA - Le linee guida delle principali so- cietà scientifiche, sottolineano la necessità di iniziare quanto prima una terapia di fondo utilizzando i DMARDs. Questi possono essere distinti in farmaci sintetici o tradizionali e far- maci biologici.
Se necessario vengono utilizzati, insieme ai DMARDs, farmaci sintomatici, come i cortiso- nici a basso dosaggio e farmaci anti infiamma- tori non steroidei (FANS).
Il DMARD più usato e più efficace nell’AR è il methotrexate, che è utilizzato in monote- rapia, oppure insieme agli DMARDs biologici.
GALEAZZI - Seppure la strada da percorrere sia ancora tanta, anche nel campo della terapia dell’AR si sta oggi cercando di arrivare alla perso- nalizzazione delle cure sulla base delle esigenze di ogni singolo paziente, al pari di quanto sta accadendo in molti altri settori della Medicina.
In linea generale prima di proporre al pazien- te una qualsiasi terapia è necessario identificare con esattezza la gravità della sua situazione cli- nica e, per quanto possibile, il grado di attività della malattia. Per ottenere queste informazioni si può ricorrere ad apposite scale come il DAS 28 (Disease Activity Score) oppure agli accertamenti clinimetrici da riportare da parte del paziente in appositi questionari di autovalutazione.
In pratica, ad esempio, un DAS 28 supe- riore a 4, una veloce compromissione di un numero elevato di articolazioni, la già citata presenza di specifici marcatori biologici de- pongono per una situazione clinica di note-
vole impegno. La RMN con mezzo di contra- sto aiuta a chiarire ulteriormente la situazione identificando le erosioni ossee anche di piccole dimensioni, l’edema dell’osso e l’impregnazio- ne da parte della membrana sinoviale.
Reperti simili in un soggetto con DAS 28 superiore a 4 richiedono senza dubbio la som- ministrazione di un DMAR ad azione immuno- soppressiva come ad esempio il methotrexate a dosaggio adeguato. In caso di insuccesso, di comparsa di importanti effetti collaterali, di scarsa aderenza alla terapia da parte del pa- ziente si può associare un altro DMAR oppure, più correttamente ricorrere all’associazione methotrexate/farmaco biologico.
MATUCCI - Ad integrazione dei quanto det- to adesso dal prof. Galeazzi, ricordo che nella fase di inquadramento iniziale di una AR già diagnostica o del suo stato di attività si ricorre anche all’esecuzione di normali esami emati- ci come il dosaggio della VES e della PCR ed all’ecografia articolare, metodica particolar- mente utile durante il follow - up dei pazienti.
TOSCANA MEDICA - Quali sono gli at- tuali schemi di cura per le forme di AR precoci ed aggressive?
MATUCCI - I dati EBM oggi disponibili dimo- strano chiaramente che l’associazione metho- trexate/biologici riesce in un numero davvero significativo di casi a bloccare l’evoluzione della malattia.
I biologici sono essenzialmente di due clas- si, gli anti-TNF, anti CD20, anti IL-6, e gli anti- CTLA4 adesso utilizzati anche nella terapia del- la AR precoce. Si tratta di terapie senza dubbio costose che però riescono a garantire ai malati una qualità della vita tale, ad esempio, da po- tere continuare la propria attività lavorativa.
TOSCANA MEDICA - Dottor Marinai, di fronte a qualsiasi terapia farmacologica è necessario valutare in senso complessivo la questione dei costi, anche a medio e lungo termine, senza fermarsi soltanto al carico economico rappresentato dall’acquisto dei farmaci.
MARINAI - Assolutamente sì ed anche per quanto riguarda l’AR è necessario garantire ai malati le migliori possibilità di cura al fine di contenere i danni di una patologia così invali- dante. Quello che è importante è ottimizzare quanto più possibile le risorse al momento di- sponibili.
ToscanaMedica11|2016 S O M M A R I O