Page 50 - Toscana Medica

50 RICERCA E CLINICA
All’ingresso in reparto il paziente appariva vigile, orientato, apatico con ipersonnia diurna, atteggiamento poco collaborativo nei confronti degli operatori e durante la visita medica, con tendenza a sottovalutare i propri problemi di salute; dal linguaggio non verbale emergevano segni di depressione borderline; all’esame obiet- tivo generale si presentava in scadenti condizio- ni generali con magrezza e ipotrofia muscolare diffusa; BMI 18 Kg/m2.
L’esame obiettivo della cute mostrava la pre- senza di chiazze ipercheratosiche localizzate all’addome inferiore, alle mani e ai piedi (con croste–squame sottoungueali) e al volto preva- lentemente alle palpebre (foto 1,2,3). Diffuse lesioni da grattamento erano inoltre presenti a livello del tronco.
Gli esami ematochimici evidenziavano leu- cocitosi (14,1 x10^9/L), eosinofilia (eosinofili 38,2%), lieve anemia normocromica normociti- ca iporigenerativa (Hb 11 g/dL, IR: 0,824), lieve insufficienza renale (clearance della creatinina calcolata con il metodo di Cockroft-Gault 53,6 mL/min). Allo striscio di sangue periferico veniva confermata la netta prevalenza di eosinofili, in assenza di elementi immaturi in circolo.
Nel sospetto di una forma di dermatite pso- riasiforme, veniva impostata terapia con cortico- steroidi per via orale (prednisone 37,5 mg/die) associata ad antistaminico (idroxizina dicloridra- to 50 mg/die) per il controllo del prurito.
Durante la degenza si è verificata un’evo- luzione delle lesioni cutanee con comparsa di eritema squamoso diffuso al tronco, pieghe addominali e scalpo. È stata quindi riconside- rata la diagnosi iniziale e, nel sospetto di una parassitosi, è stato eseguito esame microscopico da scraping cutaneo e biopsia cutanea sia delle lesioni del palmo della mano che dell’addome. L’osservazione diretta delle squame ha permesso di identificare la presenza del Sarcoptes scabei e di fare diagnosi di scabbia, confermata succes- sivamente dall’esame istologico. In particolare, vista la tipologia e l’estensione delle lesioni, è stata posta diagnosi clinica di scabbia norvegese o crostosa.
È stato quindi eseguito trattamento topico con permetrina 5% con progressivo migliora- mento delle lesioni cutanee.
Vista l’epidemiologia della scabbia crostosa e l’aggressività delle manifestazioni cliniche, per escludere patologie associate, durante la degen- za sono stati eseguiti accertamenti diagnostici con esami ematici (HBsAg, HCV Ab, HIV Ab/Ag, Lue IgG IgM, Quantiferon e RSO fecale risultati negativi) e strumentali (ecografia dell’addome, TC torace ed ecocardiogramma) che non hanno mostrato reperti patologici ad eccezione della TC del torace che aveva evidenziato multipli linfo- nodi subcentrimetrici di significato aspecifico. Il paziente ha rifiutato di effettuare ulteriori accer-
tamenti diagnostici invasivi. Per il proseguimento delle cure il paziente è stato trasferito presso il reparto di malattie infettive di questa AOU.
È stato proseguito trattamento con perme- trina 5% cutanea (per un totale di 3 settima- ne) associata a somministrazione di ivermectina orale 15 mg (200 μg/Kg) con graduale migliora- mento delle lesioni su tutta la superficie corpo- rea, regressione totale del prurito, normalizza- zione della conta eosinofila e negativizzazione dello scraping cutaneo (foto 4,5). Il paziente è stato quindi dimesso con indicazione a prose- guire ivermectina al dosaggio di 15 mg per 2 volte a distanza di 1 e 2 settimane. È stato riaf- fidato al medico curante con indicazioni per il successivo follow up clinico e strumentale.
Discussione
La variante ipercheratosica della scabbia (de- nominata anche norvegese o crostosa) è una forma clinica particolarmente aggressiva, carat- terizzata da lesioni crostose- eritematose diffuse, talvolta fissurate, generalmente accompagnate a prurito intenso che, tuttavia, può essere anche lieve o assente. Compare di solito nei soggetti immunocompromessi quali: paziente affetti da HIV, condizione oggi di più frequente immu- nodepressione, lebbra (i primi casi descritti di scabbia crostosa), sindrome di Down, trapianto, leucemia linfatica cronica e leucemia T, neoplasie solide. Casi sempre più frequenti sono stati ripor- tati nei soggetti anziani istituzionalizzati.
Dato l’elevato numero di parassiti presenti nelle lesioni crostose e la loro persistenza all’in- terno delle stesse anche per giorni/settimane, la scabbia norvegese è particolarmente infestante; sono infatti frequenti recidive così come epide- mie nosocomiali.
Nel caso clinico preso in esame, l’uso prolun- gato di corticosteroidi può essere stato un fatto- re predisponente allo sviluppo della parassitosi. Infatti, come descritto in uno studio condotto da Guldbakke e Khachemoune nel 2006, i fat- tori di rischio per lo sviluppo di scabbia crostosa possono essere raggruppati in tre categorie: al- terata risposta immunitaria (es. da uso prolun- gato di corticosteroidi), deficit nutrizionali (es deficit di vitamina A) e alterata risposta all’ospi- te (es. S. di Down).
La scarsa attenzione all’igiene personale e all’ambiente legata al quadro di depressione borderline, può aver costituito un ulteriore fat- tore predisponente alla colonizzazione da parte dei parassiti.
Inoltre, la tendenza all’isolamento sociale con il rifiuto di ricevere aiuti esterni e la scarsa compliance alle misure igienico-sanitarie, hanno rappresentato un fattore prognostico negativo in quanto hanno contribuito a determinare un ritardo diagnostico e favorire la progressione della malattia.
Toscana Medica 2|2016