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20 QUALITÀ E PROFESSIONE
SANDRO DOMENICHETTI
La coscienza alterata.
Lo stato confusionale acuto
”Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è una malattia, una vera e propria malattia.” F. Dostojevskij
Sandro Domenichetti, Psichiatra Responsabile Unità Funzionale Salute Mentale
Adulti Firenze.
Dal 2010 Membro
della commissione della Regione Toscana Governo Clinico Salute Mentale, Collabora con l’Università di Firenze-Clinica Psichiatrica per gli stage degli specializzandi del
3- 4 anno.
Premessa La definizione di coscienza è un compito ritenuto da molti non solo difficile, ma addirittura impossibile perché ogni definizione utilizza un circolo vizioso di termini. La definizio- ne proposta da James (1890), «consapevolezza di sé stessi e dell’ambiente che ci circonda», è quella più utilizzata dai clinici. Plum (1994) ag- giunge la dimensione temporale: “consapevolez- za temporalmente ordinata del sé e dell’ambien- te interno ed esterno”. Questo tipo di definizio- ne, ampiamente utilizzata, soffre di “circolarità”, cioè vengono impiegati termini equivalenti e che, in sostanza, sono sinonimi, quali “coscien- za, consapevolezza e contenuto della coscien- za”. Seppure con queste limitazioni, appare possibile definire la coscienza, sul piano clinico, come un processo che coinvolge sia l’esperienza e il riconoscimento dell’unità, della continuità temporale e dei confini del sé corporeo, sia il ri- conoscimento e l’esperienza riferite alle proprie percezioni affettive, alle funzioni cognitive e al mondo esterno.
nienti dall’ARAS (Sistema Reticolare Attivato- re Ascendente). Quest’ultimo sistema riveste particolare importanza. È un’area cerebrale responsabile della regolazione del risveglio e del passaggio sonno-veglia, individuata e stu- diata nel 1949 da Moruzzi e Magoun che così la definivano: “Ipotesi di un generatore cen- trale in continua attività tranne che nel sonno e nelle lesioni della formazione reticolare a livello della parte alta del tronco-encefalo. È una entità più fisiologica che anatomica, in- cludendo strutture del tronco encefalico e del diencefalo”. L‘input sensoriale viene trasmes- so, attraverso il talamo, alle aree sensitive primarie, qui si elaborano le informazioni re- lative all’attenzione selettiva. Queste aree corticali sono connesse con altre strutture che interessano l’attenzione come il sistema limbico e i gangli della base. Il controllo am- bientale e la funzione “gate” dell’attenzione possono verificarsi attraverso meccanismi di feed-back da queste aree al nucleo reticolare del talamo, che funge da modulatore dell’in- put sensoriale.
La fisiopatologia del Delirium si può riassu- mere in sette ipotesi (Figura 1).
Epidemiologia e prognosi
Soggetti ospedalizzati > 65enni:
• al momento del ricovero in DEA, prevalenza
del 10-25%
• un ulteriore 10-20% sviluppa delirium nel
corso del ricovero in ospedale: Reparti medici 10-48%; Reparti chirurgici 7-52%; Frattura del femore 30%; Stroke 13–50%; Chirurgia coronarica 23-34%; Pazienti in Intensiva (tutte le età) 40%, Geriatria 70%; Subin- tensiva 30%. (Rahnof, Aging 2006)
Il verificarsi di uno stato confusionale nell’an- ziano è associato a:
• maggior durata e costi dell’ospedalizzazione • maggior rischio di riospedalizzazione
• maggior declino funzionale
• maggior rischio di istituzionalizzazione
• maggior mortalità a 1 e 12 mesi (La mortali-
tà durante il ricovero è compresa tra il 22 e il 76%, le percentuali più elevate riguardano i
STATI ALTERATI DI COSCIENZA
• Stato confusionale (delirium) • Torpore
• Stupor
• Coma
• Stato apallico (coma vigile)
• Stato vegetativo persistente
• Sindrome locked-in (paralisi di tutti i muscoli
volontari del corpo) • Ipersonnia
Fisiopatologia del delirium
L’ipotesi più accreditata è che si tratti di uno stato patologico finale di molteplici cause e che sia originato da un’alterazione della tra- smissione colinergica. È la conseguenza di lesioni funzionali più che strutturali. La fun- zione mentale che viene danneggiata prin- cipalmente nel Delirium è quella dell’atten- zione che coinvolge la corteccia prefrontale deputata al mantenimento del sistema atten- tivo, la parietale implicata nello spostamento dell’attenzione e infine i nuclei del talamo che selezionano le informazioni sensoriali prove-
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