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OPINIONI A CONFRONTO 9
classi terapeutiche: gli antibiotici polienici, i triazoli e le più recenti echinocandine.
I primi, in particolare l’amfotericina B, so- no sul mercato dal lontano 1957 ed hanno da subito dimostrato una notevole tossicità, in seguito molto ridotta con le formulazioni farmaceutiche lipidiche e liposomiale.
I triazoli di prima generazione (flucona- zolo ed itraconazolo) sono stati immessi nell’uso clinico intorno agli anni Novanta del secolo scorso mentre tra quelli di secon- da generazione spiccano in particolare per l’ampiezza dello spettro antifungino il vori- conazolo, il posaconazolo e l’isavuconazolo comparso solo recentemente sul mercato.
Nella classe delle echinocandine rien- trano la caspofungina, l’anidulafungina e la micafungina.
Le indicazioni all’impiego di queste mo- lecole sono molto varie e diversificate. Alcu- ni esempi: contro le infezioni da Aspergil- lus il fluconazolo è del tutto inutile, meglio pensare all’itraconazolo anche se la sua bio- disponibilità dopo somministrazione orale non appare particolarmente soddisfacente. Il voriconazolo ha uno spettro di azione molto ampio ed il posaconazolo si impiega utilmente nella profilassi di alcune infezioni fungine sistemiche o invasive. Contro l’A- spergillus si possono usare con buoni risul- tati anche le echinocandine.
TOSCANA MEDICA - Partendo dal panorama generale adesso descritto dalla Prof.ssa Mazzei, nella pratica di tutti i giorni quali sono le molecole di uso più frequente e con quali indica- zioni?
MAZZEI - Tra tutte le molecole citate il far- maco che viene impiegato maggiormente è senza dubbio il voriconazolo che può es- sere somministrato sia per via endovenosa che orale. Questa ultima formulazione pre- senta una biodisponibilità quasi del 100%, il che significa che praticamente tutta la dose somministrata per via orale viene assorbita dall’organismo.
Il voriconazolo ha un meccanismo di eliminazione esclusivamente metabolico, mediato attraverso due isoenzimi del ci- tocromo P450, il 2C9 ed il 2C19. Questo significa che purtroppo il problema del- le interazioni farmacologiche con l’uso di questa molecola non deve assolutamente venire sottovalutato. In particolare bisogna prestare attenzione in caso di contempora- nea somministrazione di warfarin, statine, tacrolimus, ciclosporina, rifabutina, rifampi- cina e carbamazepina.
Un effetto collaterale del voriconazolo può essere rappresentato anche da disturbi della vista, peraltro completamente reversibili dopo circa mezz’ora dalla somministrazione.
Gli schemi di terapia si basano essenzial- mente su una dose di attacco seguita da una di mantenimento e questo farmaco può essere impiegato anche nei bambini al di sopra dei due anni di età.
MENICHETTI - Nella pratica clinica il far- maco antifungino più usato è l’amfoterici- na, soprattutto nella formulazione liposo- miale estremamente costosa, molecola con lo spettro di azione più ampio, attiva anche contro i funghi di più raro riscontro.
Poi abbiamo il capostipite degli azolici, il fluconazolo, dal costo irrisorio ed ancora ampiamente impiegato in ospedale som- ministrato per via endovenosa. Seguono gli altri azolici ad attività antiaspergillare ed anticandida (voriconazolo, posaconazolo ed isavuconazolo), attivi contro le muffe ed i funghi filamentosi. In questo gruppo l’uso più consolidato è senza dubbio quello del voriconazolo, somministrabile per os e per via endovenosa, i cui livelli ematici possono facilmente essere monitorati con il Thera- peutic Drug Monitoring (TDM) per mante- nerli quanto più possibile all’interno del ran- ge terapeutico.
In ultimo abbiamo le echinocandine, gli antifungini di più recente introduzione, molto maneggevoli e con spettro relativa- mente ampio.
S O M M A R I O ToscanaMedica10|2016